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保险公司“理赔难”内幕大揭秘
2018/11/20   来源: 佛山明亚保险经纪   浏览: 0

每一位想买保险的朋友,都会在签单前再三确认:“我交了钱你们要是不给赔怎么办?”

质朴,简洁,直击人心。

我们买保险不就是希望遇见大病大灾,孤立无援的时候,还有理赔款能拉自己一把,不然心甘情愿给保险公司送钱是做慈善吗?

首先我们要明确一点,保险公司不怕理赔,因为任何一家保险公司,都不是靠“拒赔”赚钱的,我们买保险年年缴那么多钱,都没理赔过,保险公司是通过这种方法把我们的钱赚去了吗?

保险公司的盈利来源

如果你是这样想,那就太小看保险公司了,保险公司的利润,主要来源于:死差率、费差率、利差率。

死差率——保险公司的被保险人实际死亡率与预计死亡率的差异

保险公司根据过往数据预期购买某寿险产品每10万人中有10人死亡(所谓的预定发生率),但最后只有6人死亡,4个人没有在期限内死亡而不用赔付的部分,就是保险公司的死差收益,反之就是死差损失。

费差率——保险公司的实际经营费用支出与预计费用的差异

如果保险公司运营一个产品预计发生1000万费用,实际经营费用只用了800万,那么结余的200万就是费差益,反之就是费差损。保险公司运营一个产品的费用包括代理人佣金、营销推广费用、店面经营费用等等。

利差率——保险公司利润的主要来源

划重点的时候到了,这里是保险公司利润的主要来源。和银行的存款贷款有点类似,保险产品的保费也会有定价利率,比如说是3.5%(所谓的预定利率),但是实际保险公司拿了你的保费去进行投资后获得的回报是5.5%,那么5.5%-3.5%=2%就是利差益,反之就是利差损。

理赔严格并不是坏事

保险公司的理赔态度,九个字就能概括:不惜赔、不滥赔、不错赔。当你怒指保险理赔难、某某保险公司流氓大骗子的时候,说不定是自己在投保时于懵逼中埋下了炸弹。

理赔严格一点,说明我们交的保费都用在了点子上;如果理赔太随便,我们的钱拿给了那些不该理赔的人,就像老公拿着你的工资去养了小情人,你能同意吗?

首先,我们先看看造成消费者认为“理赔难”一般来自于哪些原因:

1.不在保险合同载明的保险责任内或者属于责任免除范围

保险保障的范围,在保险合同上都是全部载明的。有的投保人投的是意外险,但是得了重大疾病,这时候如果拿着意外险的保险合同去理赔,一定会被拒绝的。

再说责任免除,这一项同样是保险合同中已经载明的。举个例子,如意外险合同中已经载明参加高风险活动导致的死亡不赔,投保人拿着保险合同非要理赔也是会被拒绝的。

这就需要在投保时看清,高风险活动是否在保障范围内,如不在可咨询购买专门针对于高风险活动的险种。

2. 没有如实告知

隐瞒健康情况投保、或不看健康告知就投保,我只想说:

各位朋友,健康告知一定要认真看!健康告知一定要诚实!因为保险公司有两个神奇的部门:核保部和核赔部。核保部,在你投保的时候,审查你是否符合投保条件;核赔部,在你今后理赔的时候,审核你是否符合理赔条件。

保险公司“理赔难”内幕大揭秘

 

如果隐瞒健康状况投保,那么保险公司拒赔的时候你也没脸哭了!

投保的时候如果没有如实告知身体状况,躲过了核保,也躲不过核赔,结果可能既拿不到理赔,保费也白交!

常见的一些未如实告知情况

• 寿险:职业或健康状况没有如实告知。

• 重疾险:隐瞒已患疾病、近几年住院史等。

• 意外险:高风险运动摔伤或身故以及职业错填,例如明明是货车司机,职业却选择了内勤人员。

• 车险:车主隐瞒出险实际原因,串通事故方一起骗保。

3. 危险程度显著增加未及时通知

根据《保险法》第五十二条规定:因被保险人未履行通知义务,由于保险标的危险程度增加而发生的保险事故,保险人不承担责任。

比如赵小姐原来是办公室小白领一枚,投保某意外险后,突然转行从事高空作业这类危险职业,如果没有及时告知保险公司,一旦发生事故,保险公司有权拒赔。

千言万语汇成一句话:避免理赔不成功,重中之重还是看清条款!而且保险代理人未必专业,熟读保险条款这事自力更生最为靠谱!

还是一句话,保险公司拒赔从来不是毫无道理的,但保险公司和消费者之间因信息不对称、认知不对等,所以很容易产生误会。

既然是误会,那就一定有办法解决的。如果理赔出现问题了,可以选择协商、仲裁、诉讼和向保监会投诉。

而在诉讼环节,我们可以看看《保险法》第三十条的规定:

 

保险公司“理赔难”内幕大揭秘
也就是说,此疑义利益解释原则通常帮助维护被保险人和受益人的合法权益。所以,对于理赔问题,各位大可放心。


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